ヴィアトリス製品に関するお問い合わせ

メディカルインフォメーション部への問い合わせ用Webformです。顧客からの
UMR対応用のWebformです。(社内利用のみ)

必須項目

問い合わせ内容欄に下記内容を必ず記載してください。なお、薬審に関する問い合わせは、薬審資料作成サイトをご参照ください。
【有害事象・製品苦情について、それぞれ()内のどちらかを選択してください】
有害事象(報告済/有害事象は含まれていないことを確認済)
製品苦情(報告済/製品苦情は含まれていないことを確認済)
 
【質問内容】
 
【質問背景・質問に至った経緯】
 
【事前調査状況・MRからの回答内容(顧客が既に知っている情報)】

【希望回答手段】
※必ず①,②両方の回答手段を()内より選択してください  (適応内の問い合わせでも、送付資料に適応外情報が含まれる場合、②MIからの回答となるため)
①MRから顧客へ回答する場合(訪問/e-mail/電話)
②MIから顧客へ回答する場合(e-mail/郵送/電話/FAX/その他(〇〇))
※原則、メール回答を推奨します(著作権処理後、メールに添付可能な文献もあるため)
※電話回答希望の場合は対応可能な日時を2,3個(例:〇月〇日、×時―×時)記載してください
※回答に期限がある場合は記載してください。
 
【送付先住所(MR自宅等)】
※MRから顧客へ回答希望の場合は必ず入力してください(著作権上、メール送信できない文献はMR自宅等へ郵送するため)
※適応外文献については原則、入力いただいた医療機関住所へ直送となります。

依頼を受けた医療機関の情報(MRの情報ではありません)
MR情報
アタッチメント

"添付可能なファイルの大きさは10MB未満です
添付可能なファイルの種類: doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx,
msg, rtf, png, jpg, bmp, pdf, zip, html, htm, txt.

10ファイルまでアップロードできます"




「送信」ボタンをクリックすることで、本問い合わせ内容が、記載した顧客からのUMRであることを確認したことになります